法院故事

工伤谎称“自伤”，为何会被判刑？

9月29日，修文法院公开审理并当庭宣判一起医保诈骗案，被告人凌某某为骗取医保基金，谎称工伤为“自伤”，被判处有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金人民币三千元。

经审理查明，2024年6月6日，被告人凌某某在修文县吴某家中做工时不慎摔伤，用工老板支付部分初期医疗费用后，被告人凌某某未能与用工老板谈妥后续赔偿问题，为支付剩余医疗费用，遂产生骗取医保基金的想法。2024年10月9日，被告人凌某某故意隐瞒其系做工受伤的事实，谎称自己是在野外采摘菌子时不慎摔伤，并伪造相关证人证言，以此虚假理由向某县医疗保障局申请医疗保险报销，骗取基本医疗统筹基金25156.31元、大病补充医疗保险基金2483.83元。另查明，2025年8月6日，被告人凌某某主动到公安机关投案自首；同年8月7日，被告人凌某某退赔某县医疗保障局27640.14元。

修文法院审理认为，被告人凌某某以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的方法，骗取国家医保基金27640.14元，数额较大，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定，应当以诈骗罪追究其刑事责任。结合被告人凌某某具有自首、自愿认罪认罚并签字具结、已退还全部犯罪所得等情节，遂依法作出上述判决。

法条链接

《中华人民共和国社会保险法》第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

法官提醒

参保人员有如下行为，也涉嫌违法违规：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；

6.其他骗取医疗保障基金支出或造成医疗保障基金损失的违法违规行为。

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