导语

近日贵阳辖区法院审结一起交通事故责任纠纷案件，案件核心争议是保险公司主张医疗费应当扣除非医保用药费用，拒绝承担该部分赔偿，该裁判观点对贵阳交通事故理赔、伤者起诉保险理赔同类案件具备较强参考意义。贵州诚合律师事务所结合本地大量交通事故办案经验，对本案裁判逻辑进行解读。

一、案件基本概况

事故中伤者因交通事故受伤住院治疗，产生医疗费若干。伤者起诉肇事方以及承保交强险、商业三者险的保险公司要求赔偿。

庭审中保险公司提出抗辩，按照保险合同约定，医疗费应当参照医保目录标准核算，非医保范围内用药不属于保险赔付范围，要求剔除该部分费用。

伤者一方认为，用药是医院医生根据伤情确定，伤者无法自主选择药品，保险公司不能直接拒赔非医保用药。

本案争议焦点：交通事故医疗费里的非医保用药，保险公司能不能直接拒赔。

二、法院裁判观点

a、交通事故伤者的治疗用药由医疗机构根据伤情、治疗需要开具，伤者无法干预、决定用药种类，不能将医保目录范围作为保险理赔的限定标准。

b、保险公司主张扣除非医保用药，需要举证证明两项内容：一是已经就免责条款向投保人尽到充分提示和明确说明义务；二是能够区分哪些药品属于非医保用药、对应的替代医保药品以及差价金额。两项举证缺一不可。

c、本案保险公司仅提交保险条款，未完成充分举证，无法证明已经向投保人明确告知该免责内容，也没有提交有效证据证实非医保用药的替代方案和差价，法院对保险公司拒赔非医保用药的抗辩意见不予采纳，判决保险公司全额承担伤者合理医疗费。

三、该案带给贵阳当事人的启示

a、贵阳交通事故伤者治疗时，遵从医院医嘱治疗即可，不必刻意要求医生只开医保内药品，不要为了迎合保险理赔拒绝必要治疗用药。

b、和保险公司协商理赔阶段，如果对方提出扣减非医保用药，可要求保险公司出示完整证据，不能直接认可扣减金额。

c、协商理赔谈不拢的，不要轻易签署一次性了结协议，避免自愿放弃医疗费索赔权利，可整理病历、医疗费票据、事故认定书等材料起诉主张赔偿。

四、风险提示

很多伤者在私下调解时，会被保险公司直接扣除10%-20%非医保费用，草草结案。签署调解协议前一定要看清条款内容。

保险公司的免责条款属于格式条款，提示说明义务是保险公司的法定举证责任，举证不能就要承担不利后果。

伤者务必保存好全部病历、诊断证明、费用清单、医疗费发票，费用明细清单是区分药品、应对保险拒赔的核心证据。

免责声明：本文仅为个案解读，不构成个案法律意见，每一起案件案情、证据存在差异，如需针对性方案建议线下咨询专业律师。