【诚合胜诉案例】——二审胜诉！保险公司未对格式条款尽到提示义务而承担不利后果（附判决书）

基本案情

本案系一起人身保险合同纠纷，驾驶人董某驾驶小型轿车（车辆所有人为杜某），与原告李某驾驶的普通二轮摩托车（车辆所有人为李某）发生碰撞，造成原告李某受伤、两车损坏的事实。经公安交管部门认定，驾驶人董某承担全部责任，原告李某无责任。李某受伤住院治疗，后被评定为十级伤残。原告李某在事故发生前通过某宝平台购买了被告某保险公司的“无忧保综合意外险”，投保人与被保险人均为李某。随后李某诉至法院，请求某财产保险公司赔付其因交通事故造成的各项损失23万余元。

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一审法院认定事实

1.原告李某与某财产保险公司签订的人身保险合同合法有效。原告李某按约定足额缴纳了保费，履行了合同义务。原告受伤的交通事故亦发生在被保险期内。

2.案涉合同对残疾保险金赔付比例作出了约定，该约定明确被保险人所受伤残程度对应不同的赔付限额，且该限额与伤残对应系数一致，符合大众对伤残赔偿根据不同等级赔付不同金额的普遍认识，不属于减轻或者免除保险人的条款认定，故采纳被告“根据合同约定的比例进行赔付”的意见。

3.被告根据比例赔付原告李某部分损失十万余元。对于其他损失，原告应在机动车交通事故责任纠纷中依法主张。

二审上诉主张事实

1.本案是意外伤害保险，属于人身保险，不适用损失填平原则。李某依据与某保险公司的人身保险合同进行理赔，与交通事故侵权人的人身损害赔偿，分属不同的法律关系，不应相互抵扣。

2.某财产保险公司未举证证明就免赔项目、比例赔付、免赔额等约定向投保人尽到格式条款的法定提示和明确说明义务，相关条款不产生效力，李某的损失未超过保险限额，某财产保险公司应全额赔偿。且其所提出的比例赔付以及免赔项目本质上属于格式条款，未能提供证据证明向原告李某尽到提示和明确说明义务。

二审结论     撤销一审判决，改判支持原告李某22万余元。

  裁判理由本案中某财产保险公司主张应当按照案涉保险合同约定根据伤残程度按照比例赔付保险金以及该保险合同存在免赔范围，但其未在投保单、保险单或者保险条款上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，亦未提交充分证据证明其在与投保人建立保险合同关系时，将案涉保险条款文本向投保人进行明确说明与提示，应当承担举证不能的法律后果。并且由于被保险人的生命、健康遭受损害，其损失是无法用金钱衡量和弥补的，被保险人或者收益人不应当受填补原则的束缚，李某基于投保行为获取保险利益与其因遭受侵害而请求侵权人给予赔偿并不冲突，并不会产生所获赔偿超过所受损失的问题。

典型意义

格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定、在订立合同时未与对方协商的条款，其有效性受到法律严格限制。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保 险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

本案中某财产保险公司未能对保险合同中格式条款进行充分明确的提示和解释义务，承担了不良的法律后果。大大提醒了我们以后面对合同中存在格式条款签订时一定要再三谨慎。

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